Săptămâna trecută am participat la Congresul Național de Obstetrică-Ginecologie din Berlin. Au fost multe prezentări științifice pe teme de specialitate, au fost fixate noi standarde de tratament (germanii fac asta consecvent, înlocuind practicile actuale cu unele și mai bune, an de an!), au fost dezvăluite noi studii de la marile clinici universitare.
Eu am prezentat la sesiunea de postere pe studiu de caz. Cu un caz, te simți un mic puișor pe lângă studiile cu mii de pacienți, însă, ca medic, înveți mult mai multe din cazurile speciale, singulare, pentru că au o terapie personalizată – în comaparație cu studiile, unde pacienții sunt doar numere și iau sau nu o terapie.
Este vorba de complicațiile unei cezariene, astfel că reamintesc de la început: nu vă operați așa ușor; trebuie să aveți o indicație clară, pentru că oricând pot apărea complicații neprevăzute. Cu cât implicația chirurgului este mai mare, cu atât crește riscul de probleme, pentru că, deși chirurgul are experiență, fiecare pacient e un nou ”teritoriu” – unicitatea are dezavantajele ei.

Cazul a fost intitulat ”Cezariană de urgență, urmată de histerectomie 3 săptămâni postpartal”. Este experiența secției noastre cu o pacientă care a stat 5 săptămâni internată, și cu care am suferit, în mai mică sau mai multă măsură, toți cei implicați.

Internare: Pacienta a născut 3 copii vaginal. Se prezintă în 34. de săptămână cu rupere de membrane și sângerare. La control, e dilatată complet ÎNSĂ fătul este în prezentație transversă (pe lung, nu pe lat), și nu poate fi născut normal.

Operația 1: Cezariană de urgență, bebe se transferă la alt spital, unde există secție de prematuri.

Postoperativ: Mama este obosită după operație, tristă că bebe nu e cu ea, dar fericită că totul e bine. Ia antibiotic pe venă din cauza condițiilor semi-sterile de la operația de urgență (nu ai timp să dezinfectezi, se taie și se scoate cât de repede bebe). La 2 zile are febră și dureri. La ecograf, se vede o tumoră chistică în partea dreaptă a abdomenului, de 20 de cm. Se intră în operație rapidă, noaptea, cu gândul la un abcces (sau tumoră ovariană).

Operația 2: se găsește o tumoră de Ovar, care nu s-a observat la operația de urgență (situație de urgență, pacientă obeză, uter imobil); se excizează ovarul drept complet; rana uterină arată bine; pacienta sângerează așa mult, că primește conserve de sânge; se transferă pe Intensiv pentru monitorizare.

Problematică: înainte de operație s-a discutat cu pacienta eventuala îndepărtare a ovarului drept, o decizie foarte grea pentru ea, pentru că avusese scos și ovarul stâng cu ani în urmă, de la un chist; ACUM pacienta este 100% sterilă, însă mulțumită că nu s-a detectat chistul înainte de sarcină, și că a putut astfel să aibă al 4-lea bebeluș.

Afectarea emoțională a întregii familii: Pentru că ambele operații au fost în urgență, pacienta a fost psihic forțată să accepte boala ei fizică; este tristă, abătută, are nelămuriri. Deși era sâmbătă, eram singură pe secție și aveam alți pacienți, mi-am luat timp și i-am explicat în cuvintele ei ambele indicații și proceduri medicale. Echipa crede că o infecție uterină a dus la ruperea de membrane și la febra postoperativă. Chistul ovarian a fost o descoperire întâmplătoare, care nu are legătură directă cu sarcina. Și soțul a fost la fel de psihic afectat, fiind nevoit să accepte operațiile de urgență fără multe comentarii – ce să spună bărbatul despre starea soției sale? A urmat o altă discuție cu acesta, trist că mama nu va mai putea avea copii. Mi-a mulțumit de explicații, este fericit că soția e acum în ordine, însă mai are dificultăți să accepte diagnosticul de sterlitate de cuplu. Eu am fost mulțumită că am putut vorbi în liniște și că și-a deschis sufletul și mi-a împărtășit durerea ce nu voia să i-o arate soției, ca să nu o supere și pe ea mai mult.

Info: Aceste discuții sunt încurajate de sistemul medical, fac parte din îngrijirea psihosomatică a populației, și eu le înțeleg importanța și necesitatea. Nu mulți colegi fac asta, din lipsa de interes sau de timp. 5 minute sunt de obicei necesare pentru a răspunde la nelămuririle de origine psihică a pacienților. Apreciez restul colegilor care fac asta (majoritatea medicilor din echipă, sunt extraordinari) și sper să aprecieze acest aspect și pacienții.

Postoperativ: bebe este transferat la noi, se simte foarte bine; pacienta este fericită și nu are mari probleme, dar vedem încă urme de infecție în analizele de laborator; se iau multe secreții la analizat, se schimbă antibioticele; ecografic, este ceva lichid în abdomen; examinarea este vaginală; examinarea abdominală este dificilă din cauza obezității; așa că, până la urmă se face un CT; se observă un abcess mare deasupra uterului, la 3 săptămâni de la prima operație; se discută cu pacienta și soțul ei îndepărtarea uterului, un nou șoc psihic;

Operația 3: se redeschide tăietura pentru a 3a oară; se drenează abccesul și se face histerectomia unui uter cu cicatricea post-cezariană plin de puroi;

Postoperativ: după alte 10 zile, pacienta se externează cu rana vindecată, afebrilă și psihic motivată să se întoarcă la familia ei numeroasă.

Particularitățile cazului:

  • implicațiile psihice ale operațiilor și complicațiilor, atât pentru pacientă, familie, dar și personalul medical (asistentele și moașele au fost așa drăguțe încât au avut ele grijă de bebeluș, cât timp mama se recupera în primele zile după operație, imobilă la pat și fără putere; nu vă spun ce discuții au fost în fiecare zi la raportul de gardă, medicii mari storcându-și creierii ca să o tratăm pe mama cât mai bine)
  • evoluția dramatică după cezariană; tumora de ovar e o descoperire aleatorie, însă operația a doua poate să fi provocat infecția ce a dus la a treia operație; sau mama a avut o bacterie așa de rezistentă, ce a dus la ruperea de membrane și la infecția uterină postoperativă; în orice caz, orice operație are riscul de infecție, și nici dezinfectarea sau tratamentul cu antibiotice nu poate uneori salva situația;

 

A fost primul meu caz cu o evoluție așa dramatică după cezariană (nici medicii mari nu avuseseră multe în viața lor). La o lună după, am participat la o histerectomie în timpul cezarienei, pentru că nu se oprea sângerarea (prima histerectomie de acest gen din viața șefei mele, cu experiență de 30 de ani!). O să detaliez cazul mai târziu.

Ni s-a reamintit echipei ce înseamnă complicațiile postoperative. Ni s-a reamintit deasemenea că noi, ca medici, uneori nu putem controla evoluția bolilor – trebuie să rămânem umili, dar să luptăm până la capăt pentru sănătatea pacienților!

DIN NOU: cezariana este o operație MARE, cu riscuri semnificative; indicația sa trebuie să fie medicală; dr. nu are voie să indice operația doar ca să aibă beneficiu financiar – pentru că uite ce se poate întâmpla, și distruge cu mâna sa viitorul unei familii! Gravida trebuie să se gândească serios înainte să dorească această operație de la sine. Oare cum stătea treaba dacă această pacientă ar fi fost operată din dorința ei proprie, și ar fi fost prima ei sarcină? Nu s-ar fi blamat toată viața că a trebuit să se recurgă la histerectomie? Acest fapt ne-a liniștit pe noi ca echipă, și pe familia afectată: cuplul avea deja 4 copii sănătoși.